第四届中国独立影像年度展作者档案
第四届中国独立影像年度展2006-2007
作者档案
参赛者情况（须为拥有版权的制片人或导演）
姓名：
出生年份（年/月）：
籍贯：
学历：
主要作品：
主要参展情况：
主要获奖情况：
出品人或出品机构
出品机构名称________________________________________________________
出品人______________
地址________________________________________________________________
邮政编码_________________城市______________
电话________________
手机________________
传真________________
E-mail:________________________
发行人或发行机构
发行机构名称________________________________________________________
发行人______________
地址________________________________________________________________
邮政编码_________________城市______________
电话________________
手机________________
传真________________
E-mail:________________________
授权
是否愿意参加国内巡回展映：□同意 □不同意
是否同意推荐参加海外展映：□同意 □不同意
寄送的文字及照片资料是否同意在大众媒体上公开发表：□同意 □不同意
是否同意CIFF组委会以DVD格式将贵作品留档：□同意 □不同意
主要作者签名：
版权所有者签名：
日期（年/月/日）