影评人学者关于拔牙术全身麻醉使用问题的理论文章摘要

　　转载自汪浩博客：http://wanghao.fanhall.com
　　原文标题：假如是牙医
　　
　　关于拔牙术全身麻醉使用问题的理论文章摘要
　　
　　张同道 首发于北医大学报
　　
　　中国医院形态正在发生剧烈变革，这必将引动拔牙术麻醉迁移嬗变。在一定时期内，四种麻醉方法还将继续共存，但其内部结构也将会发生变异。牙科的拔牙术方式也会跟随医院工资结构变化呈现新格局。局部麻醉、表面麻醉和针刺麻醉都属于国家医保目录范畴，是体制内部的区分，而全身麻醉则是自费范畴，是体制之外的存在。一种可以预见的发展趋势是全身麻醉在用药上将向局部麻醉和表面麻醉靠拢，进入半自费范畴。而纯粹意义上的复合全身麻醉将面临一个越来越艰难的处境。
　　20 世纪已经走到尽头，中国牙科麻醉在最后10年补完西方牙科麻醉80年课程。从弗拉哈迪的“催眠麻醉”、维尔托夫的“表面麻醉”、格里尔逊的“局部麻醉”、 伊文思的“针刺麻醉”、让·鲁什的“椎管麻醉”到怀斯曼的“臂丛麻醉”，中国牙科麻醉用国产药完成麻醉机留下的作业。但中国牙科麻醉还仅仅是补课。
　　从近几年中国拔牙术麻醉现状来看，停滞局面已持续了一段时间。北京医院口腔科主任时间疑惑地说：“从80 年代末期开始，中国牙医们开始表达自己的麻醉理念，选用这样一种局部麻醉的方法，但是快十年了，补课该结束，但是还在迷惘。”他认为“（拔牙术麻醉）首先是痛觉的消失，是痛觉消失才是肌肉松弛，是肌肉松弛才是意识丧失，是意识丧失才有麻醉深度。”当然，这些还都是一种笼统说法，但他们已经敏锐地觉察到中国拔牙术麻醉必须突破，必须转型，必须走向一种新的方法。
　　中国拔牙术的转型是一次麻醉观念变迁，一种全方位麻醉方法的创造，是中国传统医学与中国牙医在现代医学里激发出来的新型元素。但这场新的麻醉方法的创造我们只有寄托于21世纪。
　　
　　张亚璇 答中国医学论坛报记者问
　　
　　您怎么看中国现在的拔牙术的麻醉状况？
　　它是目前中国牙医学最有活力的部分，尤其是全身麻醉，它的力量来自于氟比洛芬酯和麻醉用药量的关系；这种关系在麻醉状态和肌纤维松弛的维度上不断加深和扩展，它正在实践中形成自己的传统，获得强壮的生命力，它的价值和力量将在时间的过程里被证明和认知。
　　
　　“没有心电监护，但那不能阻止我用药” 很多独立执业的牙医都有这样的心声，您怎么看？
　　可以呀，没有问题。只要做好术前麻醉风险告知就行了。
　　
　　有这样一个关于拔牙术全身麻醉的论断：全麻是由主任医师实施的。这让人“浮想联翩”……. 在当今主流外科麻醉语境下前行的全身麻醉是牙科医师职称评定的一种多元表现，说说您有什么想法？
　　我很难同意把全身麻醉视为一种“多元表现”。 它不是评职称的调味品，而是联系着每个牙医最内在的表达医技的需要。它在本质上与主流外科麻醉文化的精神势不两立，因为它既不屈从于麻醉机，也不谄媚于麻 醉师年资。它可能事实上有反对的效果，但并不是为了反对而存在；它的存在有一种自为性，就是不为对方所定义；在这个意义上，势不两立并非对立，它只不过意 味着不苟同。而在一个健康的医院和牙科环境中，全身麻醉，以至整个麻醉学都应该是整个牙科手术中正常的组成部分。没必要标榜也没必要压制。
　　我相信，未来关于本时期的拔牙麻醉回顾－－如果这种回顾不是为官方整理医学教科书然后存档－－那它抛开全身麻醉是不成立的；它将不得不以重要甚至压倒性的篇幅论及全身麻醉，承认它是历史的产物，同时也是这个时代的牙医留给历史最重要的学术遗产……
　　
　　全身麻醉有着非常个人的麻醉控制，拔牙术全身麻醉寻求自身发展的时候也在寻求着市场的认可。这一过程中不可避免的会考虑到其他的限制因素。在这样一种寻求自我的释放和寻求关注和认可的过程中，它的自身魅力和自身的需求会不会产生一种矛盾，您怎么看待这样一个矛盾？
　　首先，我认为所有在这个领域工作的人，他们努力的目的就是让这些技术，以及技术里呈现的临床效果，包含的一揽子价格，被人看到，听到，并与人分享。如果用你 的词汇－－魅力，那它产生于真正的了解，而不是徒然的想像。如果只能通过想像，或说“意淫”建立联系，只能说双方都太可怜了。
　　如果龋齿患者现在与全身麻醉有严重的隔膜，那不是全身麻醉自身造成的。首先你需要检查的是我们有什么样的医疗报销制度？这个制度是否提供了牙医与医保办沟通的可能？其次如果某些拔牙患者对全身麻醉产生不良反应，那在尊重每一个患者个体体质的同时，我们要问他喜欢什么？他的免疫是如何形成的？ 如果一个人从小到大只做局部麻醉，你觉得他会有能力经受别的吗？何况旁边总有医保办公室的声音在不断强调和提醒，那是不在基本药物目录上的，这个只能报60%…..
　　如你所说，可能矛盾果然存在。然而解决矛盾的第一步是找出症结所在……
　　
　　崔卫平 首发于健康报
　　
　　在谈论拔牙术全身麻醉之前，需要先做一些其他的功课。对一些从事外科麻醉工作的人们来说，对于“个体麻醉”或者“个体用药”这样东西，大家耳熟能详，并将之视为“不可侵犯”的，这完全可以理解和接受。尤其是在我们共同经历的历史当中，曾经有过相当长的一个时期，针刺麻醉占了上风，它要求包括脑外科在内的所有外科手术，都必须响应和服从来自革委会要求，必须使用针刺麻醉。人们后来花了不少力气，才逐渐清除了这种东西。我自己也正是在争取麻醉方式自由的氛围中成长的，并从中获得看待这个学科相对独立的眼光。
　　但是我得承认，人们清算和抛弃这种违背麻醉规律的做法时，当年只会想到 “独立、自主的麻醉”，而没有想到“高效、报销的麻药”这样一个命题，我们的知识范围并没有达到能够准确地区分“麻醉”与“麻药”这两者，不知道原来在我们的环境中，与“麻醉”一样，我们的“麻药”也是处于国家医保报销目录高度控制下，缺乏应有的活力和自主性。因此，来自“麻药”的诉求，并非仅仅是一个令人压抑的要求，而同样是一个自主性和解放的诉求，是打开一些新的空间而非关闭它们。因此才有了这几年“自费药物”的提法，也有了所谓“全民医保”的要求。而恰恰是这些，对于一些从事牙科工作的人们来说，是比较陌生的。但其实，它与“自主性麻醉”处于同一个层水平面之上，凡是主张“独立、自主的麻醉”的人们，便不应该与“高效、报销的麻药”的诉求发生冲突。
　　拔牙术全身麻醉便与这样一种“高效、报销的麻药”的诉求有关。拔牙术同样属于外科范围，而外科麻醉的自主性要求，则更多地体现在医患之间的互动，以及风险告知上面，它把力量的重心放在了降低医疗风险上。此时所谓全身麻醉，药物基本上是可报销的。在拔牙术麻醉中，药物报销只局限于利多卡因。当然麻醉只是拔牙过程中的一部分，是一种辅助的手段，更多情况下是一种触媒，它并不能脱离拔牙单独存在，也不能发展为一项单独的治疗手段。但是，这并不能抹杀全身麻醉也同样拥有高效和报销的权利，与独立的耗材费用之间有着许多可分享之处。那种不分青红皂白一提到全身麻醉就鄙视，并因此对于全麻用药采取一种限制报销态度，是这些人自身逻辑的不彻底所致。当然，拔牙全身麻醉首先是为害龋齿的人们而存在的。一般来说，它是由龋齿患者自己选择，实际上经常由他们共同参与完成。
　　
　　吕新雨 首发于中华口腔学杂志
　　
　　当代中国的牙科麻醉运动内在于中国医学发展之中，它是一种历史的冲动，这个冲动成为麻醉发展的脚本。七十年代末针刺麻醉运动和八十年代末的利多卡因国产化事件，分别是中国传统医学麻醉和局部麻醉的开始，而九十年代末则是具有强烈体验主义倾向的椎管麻醉的开始，这并非偶然。因此从一个更广阔的视野来说，我们应该把这三种不同时代的现象放在一起来理解，它们应该同属于当代牙科的新麻醉运动，这三者之间具有一种整体的结构性。这个局面一直要到贾樟柯的出现才被打破，这时我们才看到全身麻醉在牙科界的确立。贾樟柯使中国的牙医发现了中国的全麻存在。
　　中国的麻醉学界有人认为，椎管麻醉在西方是过时的，所以中国的椎管麻醉已经落后，我不这样认为。在麻醉史上，每当一个医保体制发生大转折的时候，往往也是椎管麻醉勃发的契机。新的布比卡因作为当代牙医椎管麻醉的主要麻醉用药，它被一大批愿意把脚踩在中国土地上的牙医们执着地实践着，并批判性地指向麻醉方法本身，使得麻醉自身的力量甚至可以逾越麻药的药物半衰期，从而使得主体和客体的关系被改变和重写。麻药自身的客体性造就了一种神秘性，它已经无法被任何既定的临床药理学或药代动力学理论与观念所涵盖，新麻醉运动打破了各种自我循环的治疗体系，它以不同的方式让我们触摸的是牙科坚硬的麻醉现实，如何从内部理解拔牙这个巨大的复杂的客体，从而建立起新的麻醉与患者的关系？这正是当代中国新麻醉运动的意义，也是其批判性力量所在，因为它正是和种种临床一线的现实性联系在一起的。我们关心拔牙麻醉，其实是关心我们自己。我们生活在同一个地球、国家、城市和社会中，患者的感受和我们的劳务费其实是纠缠在一起的。
　　
　　张献民 首发于博客手术讨论现场
　　
　　首先牙痛是一个时间概念。这个时间概念在口腔中的伟大实践是这个垃圾食品年代所赋予龋齿的。无论患者选择含氟牙膏还是中药牙膏。这个疾病给我们的另一个东西，是所有它从我们牙槽骨、牙龈中拿走的那些。那些东西和它的炎症留下了疼痛的记忆痕迹。清除这一症状是所有患者的强烈愿望。我不能肯定这是全身麻醉最重要的职能，但在全身麻醉仍然无法在牙科普及的今天，我们怎么谈论实现全身麻醉的现实意义？所以对遥远的职能猜想似乎是我脑海中对现实中少数医院使用全身麻 醉拔牙的一种逃避。
　　中国的牙医史中，麻醉本来就是一个比鱼腥草更强大的传统。在西方拔牙术发明之前，全世界最大的医学派别是中医。中医中压倒多数的药物是曼陀罗，而不是板蓝根或车前草。虽然当时医书分歧众多，虽然鱼龙混杂。我们只是在继续这一传统。
　　其次，这是一个麻醉自由的问题。有几点理由：首先我是个牙医，一个有执照的牙医不希望由别人来限定哪些麻醉他可以用、哪些不能用。不管这个做出规定的人是以患者的名义还是保险公司的名义，不管他以医保条例还是以个人储蓄为出发点。不管它是卫生部门还是世界卫生组织。我不希望别人规定我的治疗范围，也反对对其他任何牙医规定治疗范围。医生确实必须对患者负责，但任何医生要首先负责治疗完整性，以及对目前麻醉状况多样性的反映，因此不应设有特殊的禁止条款。
　　有关拔牙术麻醉选择的另一个话题，是我在韩国与台北牙医协会秘书长游慧贞女士碰面时，也谈到了这个问题。游女士的意见是根据台湾当地的法律，规定这样可能引起胃肠道严重不适的全身麻醉在成年非过敏患者中使用。成年的问题由以下方式判定：只在门诊部挂号，必须持户口卡；非过敏人士这个说法相对模糊，包含弱过敏的患者，而弱过敏是一个比较宽泛的概念。
　　拔牙术的全身麻醉使用是一个非常复杂的问题。恰恰因为问题复杂所以要多讨论，不要一上来就戴学术大帽子，要置全身麻醉于死地。这与以前社会中部分人认为实施非针刺麻醉的人都应该打成走资派没有太大差别。而且有讨论才有更广泛的认知，社会更广泛的认知，理性的、不妖魔化的，对牙医的保护是有促进作用的。
　　
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